FUTUROS FISIOTERAPEUTAS: TERAPIA POR RESTRICCIÓN DEL LADO SANO

Hay muchos datos de la clase de Neuro del otro día, que nos resultan nuevos. Conceptos como plasticidad neuronal, terapia por restricción del lado sano…. En esta entrada voy a intentar explicar algunos de ellos que me parecieron interesantes.

La discapacidad a la que se ven afectados un sin número de personas en el mundo, debido a las patologías que afectan el Sistema Nervioso Central (SNC), ha llevado a la necesidad de investigar y experimentar en la búsqueda de nuevas armas para enfrentarnos de mejor manera al proceso de rehabilitación y a lo que esto contempla no sólo para el paciente, sino que también, para el rehabilitador.

La década de los 40, fue muy productiva en lo que se refiere a métodos para el tratamiento de la parálisis cerebral.

- Elizabeth Kenny, desarrolló un método para aliviar las contracturas dolorosas en los niños afectados por parálisis infantil

- Dr. Herman Kabat, desarrollo el método de facilitación neuromuscular proprioceptiva y que se aplicaba primariamente en el tratamiento de la Parálisis Cerebral.

- El método Bobath de tratamiento neuroevolutivo, basado en el desarrollo de técnicas de inhibición de patrones anormales de coordinación liberados por la lesión cerebral.

En los años 50 apareció.

- El método de Votja, basado en el trabajo de patrones de locomoción a través de posturas facilitadoras y la presión de puntos gatillos detallados en su mapa neuroanatómico.

Después de la post-guerra, la escuela soviética desarrolla las bases inciales de la enseñanza rehabitadora, Bien aplica estas bases en la recuperación de las funciones mentales superiores, como el lenguaje. Uno de los grandes aportes de los soviéticos fue la introducción de una nueva teoría sobre el funionamiento cerebral, basada en sistemas funcionales dinámicos, constituidos por áreas corticales interconectadas, cada una con la participación de la función que le es propia, necesaria para la conducta que da sustento el sistema.

Gracias al conocimiento de la Plasticidad Neuronal se ha podido comprender mejor los mecanismos que entran en juego tras el daño cerebral y los factores que favorecen o entorpecen su recuperación, así como los diferentes caminos que puede seguir la reorganización de los circuitos neuronales.

Nota: el término neuroplasticidad ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1982) COMO LA CAPACIDAD DE LAS CÉLULAS DEL SISTEMA NERVIOSO PARA REGENERARSE MORFOLÓGICA Y FUNCIONALMENTE, después de estar sujetas a influencias patológicas ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades, permitiendo una respuesta adaptativa (o mal adaptativa) a la enfermedad funcional.

En otra entrada hablaremos sobre neuroplasticidad y neurorehabilitación. Tener en cuenta que la neuroplasticidad no solo se produce en un cerebro dañado. Ya explicaremos ésto!!!

Muchos estudios demuestra que a través de la ejercitación y la estimulación sensorial es posible modificar funcional y estructuralmente el cerebro, alterar su organización somatotópica, incrementar las conexiones sinápticas, influir en la orientación dendrítica, el número de receptores, entre otras. Existen períodos críticos en el desarrollo durante los cuales estas propiedades plásticas del cerebro alcanzan su máxima expresión y pasados los cuales las posibilidades de recuperación decrecen sustancialmente.

Es entonces un hecho aceptado por todos que la rehabilitación física, ejerce un efecto modulador sobre las propiedades plásticas del sistema nervioso, y que la utilización de determinadas técnicas fisioterapéuticas puede en algunos pacientes reportar beneficios adicionales a la terapia convencional; de ahí que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones en este sentido.

Las investigaciones sobre intervenciones conductales aplicadas a monos han dado lugar a un nuevo y eficaz grupo de técnicas para la rehabilitación motora tras un ictus, en casos de parálisis cerebral, traumatismos craneoencefálicos y otras lesiones neurológicas en seres humanos. Estos enfoques más recientes, que implican entrenamiento repetitivo del miembro superior parético en actividades orientadas a tareas, han demostrado ser eficaces en aquellos pacientes que cumplen determinadas características. Entre estas intervenciones se encuentra la terapia de restricción del lado sano (constraint-induced movement therapy, CIMT).

La terapia de restricción del lado sano, está solidamente basada en principios de aprendizaje motor, que implica la restricción del lado no afectado y la práctica repetitiva de tareas específicas para el miembro afectado.

El factor común efectivo en todas las formas de TMIR parece ser inducir al paciente a práctica repetitiva del uso de la extremidad parética. Esta práctica de habilidades es probablemente la responsable de mejorar el uso, función y coordinación de la extremidad superior hemiparética, y del aumento en la reorganización cortical, demostrada usualmente con resonancia magnética transcraneal.

Terapia de Movimiento Inducido por Restricción. Descripción de la técnica

El ictus es la principal causa de discapacidad en muchos países occidentales. Aproximadamente el 80% de los pacientes sobreviven a la fase aguda y, aunque la mayoría de ellos recuperen la capacidad de caminar, del 30-66% de los pacientes sufren limitaciones funcionales de la extremidad superior lo que se asocia con disminución de la calidad de vida incluso 3-6 meses más tarde. El proceso de recuperación de la función del miembro superior es a menudo más lento que el de la extremidad inferior.

Es posible que la práctica de determinados movimientos pueda inducir cambios plásticos en la “representación cortical del movimiento” a corto plazo, aspecto de trascendental importancia pues abre un amplio camino en cuanto al diseño de terapias físicas dirigidas a facilitar la expresión de determinados procesos, e inhibir o desfacilitar otros. Estos elementos constituyen evidencias sobre el efecto modulador de la rehabilitación física en la recuperación de la función motora.

Un posible efecto modulador sobre la plasticidad motora cortical, la tenemos en las experiencias publicadas sobre el uso forzado del miembro afecto mediante el método de restricción del miembro sano, logrando con ello que se produzcan modificaciones sustanciales desde el punto de vista clínico y electrofisiológico en pacientes con secuelas motoras producto de lesiones a nivel cerebral.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción es una alternativa de tratamiento fisioterapéutico y su objetivo es la restauración funcional de la mano del miembro superior afectado. Consiste en la restricción de los movimientos del miembro superior indemne y la ejecución en forma intensiva de ejercicios y diversas actividades con el miembro superior parético.

La CIMT es, esencialmente una intervención conductual que ha sido llevada a cabo con éxito en pacientes con ictus crónico de leve a moderadamente grave. Los procedimientos de la CMIT son relativamente simples y considerados efectivos porque producen tanto el aumento del uso en las actividades cotidianas de la vida real como la persistenica del efecto del tratamiento a corto y medio plazo.

Para desarrollar esta terapia es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido diseñada para resolver el problema del “no uso aprendido” en los pacientes con lesiones cerebrales y para fomentar grandes avances en el uso de las extremidades superiores paréticas en diferentes patologías. Está estimado que al menos el 50% de la población que ha sufrido un Accidente Vascular Encefálico podría beneficiarse con dicha terapia. La eficacia clínica de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido demostrada y documentada con efectos positivos en resultados motores y los resultados terapéuticos son considerados capaces para ser transferidos desde la clínica al “mundo real”, tal como de los pacientes a la sociedad.

En los años setenta, estudios que involucran animales y humanos documentaron un fenómeno referido como “no uso aprendido”. Tower notó que, luego de una lesión unilateral del tracto piramidal en el nivel del cordón dorsal, los esfuerzos para mover el miembro afectado resultaban infructuosos y frustrantes, causando que los monos quitaran la intención para usar el lado afectado después de un periodo corto de tiempo. Las investigaciones realizadas al final de la década de 1970 y principios de la de 1980 por el Dr. Taub y colaboradores, explican el comportamiento del “no uso aprendido” o “desuso aprendido”. Esta teoría se basa en experimentos realizados con monos a los que se les producía una desaferenciación de un miembro mediante rizotomía dorsal. Como resultado de la pérdida de la retroalimentación (feedback ) sensorial, los monos nuca volvían a utilizar este miembro, a menos que se forzara su uso mediante la restricción del movimiento del miembro sano. Si la restricción del miembro sano se mantenía durante 1-2 semanas, se producía un cambio permanente en la capacidad de uso del miembro desaferenciado.

Según Taub y Wolf, el animal lesionado (o el paciente con ictus) aprende a evitar el miembro afectado como resultado de un proceso de aprendizaje, en el cual los intentos de uso de dicho miembro son reforzados negativamente por las consecuencias de los intentos (p.ej. caídas o fracasos para alcanzar un objetivo concreto). El animal logra usar técnicas compensatorias con el miembro no afecto.

Los estudios realizados por Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días, los monos adolescentes podrían aprender a usar el miembro en cuestión.

Se demostró entonces que la reducción de la actividad motora asociada con denervación unilateral puede ser vencida por la restricción del miembro indemne forzando al animal a usar el miembro afectado. Animales lesionados tratados con Terapia de Movimiento Inducido por Restricción incorporaron esas ganancias en las actividades funcionales, tales como alimentación y cepillado. Estudios del tratamiento de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción, en personas con hemiparesia desde 6 meses hasta décadas de duración, demostraron que este tratamiento mejora medidas objetivas de las destrezas y de la función motora

Como se ha dicho, el concepto del “no uso aprendido” ha sido usado para explicar el déficit motor que queda como consecuencia de una lesión cerebral. Cuando las personas que han sufrido un Accidente Vascular Encefálico intentan mover la o las partes del cuerpo que han sido afectadas, ellos pueden experimentar fallas y frustración. El individuo aprende como compensar este bloqueo de movimiento, usando las extremidades menos comprometidas, el tronco, o ambos. Las estrategias compensatorias se convierten en hábitos y, eventualmente, el individuo no hace el intento de mover la extremidad afectada, incluso cuando neurológicamente esto es posible. El individuo ha aprendido a no usar la extremidad afectada

Algunas técnicas de rehabilitación se han propuesto para restaurar la función o mejorar el “no uso aprendido” en la extremidad afectada de una persona post Ictus. Las demandas de la sociedad de hoy y la mejora en los cuidados de la salud hacen necesario que se logre el más alto nivel funcional posible en la menor cantidad de tiempo. Por esta razón el foco terapéutico o la elección del paciente es a menudo la compensación de la perdida de movimiento contando primariamente con el lado no afectado por el Ictus. Desarrollando las tareas de las actividades de la vida diaria (AVD) con un brazo, podría dejar al individuo con habilidades muy limitadas.

Cuatro años post Ictus, mucha de la gente informa, que la perdida de la función del brazo es el mayor problema, aunque el 96% de estos pacientes estudiados alcanzó independencia en las AVD de acuerdo con el Índice de Barthel.

Restricción del lado sano.

El componente básico de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción involucra la restricción de la extremidad superior indemne durante el 90% de las horas despierto, en conjunto con un periodo donde se realiza entrenamiento repetitivo de la extremidad superior más afectada. La extremidad superior menos afectada es restringida con un Mitt, cabestrillo o guante. Los sujetos generalmente pasaron 6 o 7 horas de terapia enfocada a las actividades hogareñas y de la vida diaria. El individuo también mantiene un tratamiento diario para usarlo en el miembro afectado cuando no está en la clínica. Este dispositivo se puede retirar para el aseo y para realizar aquellas actividades en las que el equilibrio podría estar comprometido. Cuando se aplica la técnica la miembro inferior, la extremidad menos afectada no se restringe, ya que esto supondría sustituir un patrón anormal de coordinación por otro.

Prácticas de tareas repetitivas

La práctica de tareas repetitivas consiste en realizar actividades funcionales (como comer, sentarse delante de una mesa o marcar un número de teléfono) en un período de tiempo definido. Cada tarea se realiza de forma continua durante un período de 15-20 minutos. Progresivamente, el movimiento puede complicarse según el paciente vaya adquiriendo el control del movimiento. las únicas interrupciones son las que se hacen para que la ejecución de la tarea se realice con menor o mayor dificultad.

La utilización de la terapia por restricción del lados sano, produce un aumento permanente en el uso del brazo por dos mecanismos asociados pero independientes entre si:

a) CIMT, cambia la contingencia de los refuerzos (entrega oportunidades para reforzar el uso de la extremidad más afectada y contrarrestar las consecuencias del no uso por la naturaleza de los ejercicios de entrenamiento terapéutico usados y restringiendo la extremidad menos afectada) para que el “no uso aprendido” de la extremidad más afectada en el periodo agudo y subagudo sea contracondicionado o abolido.

b) El aumento consecuente en el uso del brazo más afectado, implica la práctica sostenida y repetitiva de movimientos funcionales del brazo, lo cual induce a una expansión del área cortical contralateral, que controla los movimientos del brazo más afectado y el reclutamiento aparente de nuevas áreas ipsilaterales. Esta reorganización cerebral uso dependiente puede servir como base neural para el aumento permanente del uso del brazo más afectado.

Prácticas de tareas adaptadas o shaping.

Es el principal componente de la técnica. La práctica de tareas adaptadas o shaping es una forma de condicionamiento operante o instrumental (asociando una recompensa con una respuesta correcta, para reforzar ésta). Se trata de un método de entrenamiento en el que el objetivo motor o conductal se va alcanzando en pequeños pasos mediante aproximaciones sucesivas (p.ej., la tarea se va haciendo más difícil gradualmente según las capacidades motoras del paciente). Puede considerarse como una elaboración formal de técnicas de entrenamiento comúnmente usadas por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para proporcionar a sus pacientes la práctica de tareas. Se diferencia en que es sistemática y cuantificable. La gran ventaja del shaping es que el paciente aplica lo que aprende en la sesión a su medio habitual e incluso a veces lo generaliza a otros movimientos diferentes a los entrenados.

El Cosntraint-Induced Therapy Research Group ha desarrollado una batería de 120 tareas. Sin embargo, pueden crearse nuevas tareas que puedan ser ventajosas para los déficits motores articulares del paciente. Las tareas de shaping deben ser seleccionadas teniendo en cuenta los movimientos específicos que presentan déficits mayores, los movimientos específicos que presentan déficits mayores, los movimientos articulares que el terapeuta cree que tienen el mayor potencial de mejoría y las preferencias del paciente. Cada programa de shaping es individualizado y consiste en 10-15 tareas. Cada tarea por lo general se realiza en una serie de 10-30 ensayo. Al final de cada serie de 10 repeticiones se cambia la tarea. Las medidas que más frecuentemente se utilizan son el número de repeticiones de la tarea realizadas en un período de 30 segundos y el tiempo necesario parda llevar a cabo un número determinado de series de la tarea.

Cada tarea tiene un plan preliminar establecido, en el que se especifican los parámetros que se irían complicando y que deben estar relacionados con los problemas de movimiento del paciente. Por ejemplo, si los déficits de movimiento más significativos del paciente se constatan en la destreza del pulgar y de los dedos y se usa una tarea de dar la vuelta a un objeto, la dificultad de la tarea puede aumentarse haciendo que el objeto sea cada vez más pequeño (si el problema es en extensión/abducción). Si hay un déficit significativo en la extensión del codo y se usa una tarea de señalar o de alcanzar un objeto a distancias del individuo cada vez mayores. Sólo se debe variar un parámetro de shaping cada ve. Por ejemplo, en una tarea para extensión de codo, habría tres parámetros que podrían cambiarse: el tiempo para realizar un número dado de repeticiones, el número de repeticiones realizadas en un período de ensayo y la distancia.

El nivel de dificultad de la tarea de shaping debe ser aquel que permita al paciente realizar la tarea, aunque sea con esfuerzo. Un criterio para aumentar el nivel de dificultad podría ser cuando la medida de los 5 últimos intentos supera la medida de los 5 intentos previos o cuando 4 de los 5 últimos intentos supera la media de los 5 previos. Otro criterio para pasar al siguiente nivel de dificultad podría ser cuando el pacinete ha alcanzado un determinado nivel en las puntuaciones al realizar la tarea, es decir, cuando ha quedado estancado en ese nivel. Por ejemplo, cuando el paciente ha realizado 10 intentos consecutivos sin mejoría clara, puede introducirse el siguiente nivel de dificultad. Si se mantiene a los pacientes en un nivel determiando de maestría durante demasiado tiempo, por lo general, se blquean en ese nivel. En ese caso, es más difícil conseguir la mejoría.

El refuerzo positivo o la recompensa deben proporcionarse de forma tanto visual como verbal. Una función importante del terapeuta es motivar a los pacientes para que mejoren la realización. Los pasos hacia atrás no deben ser recompensados nunca de forma negativa ni castigados, sino ignorados. Si el paciente tiene excesiva dificultad para realizar la tarea, ésta debe ser sustituida por una tarea más simple que implique movimientos similares.

Se deben permitir intervalos de descanso durante cada sesión de shaping. Los períodos de descanso pueden durar lo mismo una serie de 10 intentos, aunque a veces son necesarios intervalos más largos para previnir la fatiga. Los períodos de descanso deben introducirse también entre intentos, si es necesario.

Los terapeutas entrenan en esta terapia de 6 a 10 horas al día durante los 14 días de tratamiento y proporcionana a los pacientes ejercicios para realizar en casa, basados en las actividades particulares que han realizado durante el entrenamiento o en áreas específicas en las que deben hacer más énfasis.

Terapia de restricción del lado sano modificada.

En los casos de pacientes mayores o con desacondiconamiento físico no es posible realizar un entrenamiento tan intensivo. Además, es complicado conseguir la adherencia de los pacientes a un método que les restringe el lado sano durante la mayor parte del tiempo que están despiertos y los terapeutas señalan la dificultan de realizar una rehabilitación tan intensiva cuando la tendencia actual es disminuir el tiempo de tratamiento y los costes.

Por ello, Page et al, desarrollaron un método CIMT modificado, consistente en una sesión demedia hora de fisioterapia y una sesión de media hora de terapia ocupacional, tres veces por semana durante un período de 10 semanas. Aproximadamente 24 minutos de terapia ocupacional se centran en el uso del brazo afectado en tareas funcionales y se dedican unos 6 minutos al fortalecimiento de muñeca-brazo y el aprendizaje de algunas técnicas compensatorias.

En cuanto al fisioterapeuta, 24 minutos se dedican al fortalecimiento del miembro superior, actividades de equilibrio y entrenamiento de la marcha y los 6 minutos restantes se centran en las técnicas compensatorias usando el lado menos afectado. En la CIMT modificada también se aplica el shaping durante aproximadamente 5 minutos.

Durante este período de 10 semanas, el miembro superior menos afectado se restringe los días laborables durante 5 horas (que es el tiempo que habitualmente se utiliza el brazo). Como el paciente tiene que llevar la restricción en su domicilio, se le proporciona un diario en el que se apunta el uso de la restricción y las actividades realizadas durante ese tiempo. Este programa modificado podría aplicarse a pacientes agudos o crónicos con mayor o menor dispacidad motora, especialmente en el caso de pacientes ancianos.

Limites de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción

La TMIR no hace normales los movimientos. Cuando los pacientes con síntomas crónicos de ictus han recibido entrenamiento de intensidad adecuada, este tratamiento ha producido, como se ha notado, mejorías sustanciales en virtualmente todos los pacientes estudiados. La mejoría no restablece los movimientos del paciente al estatus motor que ellos tenían antes del daño cerebrovascular. Aunque el daño y la discapacidad han sido exitosamente reducidas al completar el tratamiento, existe típicamente aun un déficit.

El nivel final de función motora producida por la TMIR depende de la severidad del daño inicial. Si los pacientes con déficit motor residual son categorizados desde la base de sus rangos de movimiento, los individuos más funcionales tenderían a alcanzar un nivel mucho más alto de desarrollo que las personas con grandes déficit. Aunque el cambio relativo a corto plazo es similar en ambos grupos, el nivel absoluto final de la función motora adquirida es más baja en las personas mayormente dañadas, debido a que ellos comenzaron desde un nivel menor en término de cantidad de uso.

Conclusiones

La Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), también conocida como terapia de uso forzado, es un acercamiento terapéutico a la rehabilitación del paciente que ha sufrido una lesión cerebral con compromiso topográfico de un hemicuerpo. La intensidad y el horario de la terapia son diferentes de los tratamientos físicos tradicionales de la rehabilitación.

La TMIR exige una gama de técnicas de rehabilitación con una meta en común: el de inducir a individuos con hemiparesia al aumento en el uso de su extremidad afectada.

La TMIR tiene su origen en trabajos experimentales realizados en monos, Taub y colaboradores revelaron que reentrenando la extremidad superior denervada por más de tres días mediante la TMIR, los monos podrían aprender a usar el miembro en cuestión y a su vez se refuerza a largo plazo el uso de dicha extremidad en las actividades de la vida diaria

La mayoría de las variantes de CIMT implican la restricción del movimiento de la extremidad menos afectada y la realización de shaping con el miembro afectado. Pero, cuando se realizan algunas modificaciones del protocolo básico para el brazo y se utiliza sólo el uso intensivo del brazo más afectado y no la restricción del brazo menos afectado, los resultados son tan buenos como cuando se realiza la restricción. Por lo tanto, lo verdaderamente importante no es la restricción, sino que el factor principal parece ser el uso del brazo parético para la tarea. En consecuencia, cualquier método de entrenamiento que induzca al paciente a usar la extremidad afectada muchas horas al día por un período de días consecutivos debería ser terapeúticamente eficaz. Este factor es probablemente el que produce la reorganización cortical dependiente del uso y se presume que es la base de la persistencia del aumento del uso a largo plazo.

Sin embargo, la aplicación de la CIMT al medio clínico se ha visto dificultada por su complejidad y la falta de estandarización. Aunque cada vez está más definida la batería de tareas que forman parte del shaping, la frecuencia óptima de entrenamiento y la duración todavía no son conocidas. Es necesario unificar criterios y establecer medidas para los terapeutas y que faciliten la aplicación de la CMIT en el medio clínico y su evaluación continuada.

Referencias bibliográficas

· Roberto Cano de la Cuerda / Susana Collado Vázquez. Neurorehabilitación: Métodos específicos de valoración y tratamiento, 2012. Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurrehabilitación. Capítulo 39. Terapia por restricción del lado sano:397-403