Hasta hace aproximadamente
50 años, el sistema nervioso central (SNC) había sido considerado como una
estructura estática, cuya función es inmodificable e irreparable. Según esta
hipótesis, la lesión del SNC sólo podría ser tratada mediante estrategias de compensación.
Sin embargo, clínicos e investigadores que día a día trabajaban en este campo,
difícilmente se explicaban resultados tan diversos como la recuperación
funcional espontanea de pacientes hemipléjicos (al menos parcialmente) o la
función motriz observada por debajo de una sección medular completa en animales
experimentales. Esta evidencia empírica
con relación a la recuperación del SNC, junto con el desarrollo de la
tecnología en el campo de las técnicas de neuroimagen funcional, constituyeron
la fuerza impulsora para la investigación científica en torno a la idea del
potencial dinámico del SNC. De esta forma, los descubrimientos de los últimos
20 años otorgan una amplia pero limitada capacidad de recuperación al SNC, que
puede ser favorecida por diferentes estrategias de neurorrehabilitación.
a.
la interrupción de las proyecciones axonales
de las áreas afectadas
b.
una denervación de la población neuronal
inervada por las neuronas
c.
la supresión completa de algunas neuronas
SHOCK NEURONAL
Uno de los
primeros acontecimientos después de una lesión en el sistema nervioso es el shock
neuronal o diasquisis, el cual implica la pérdida momentánea de la función de
las vías neuronales a una cierta distancia de la lesión. Tal situación podría
surgir por la pérdida de la activación neuronal normal de las áreas sanas. Si
éstas últimas se recuperan, hasta cierto punto, de la falta de estímulos del
área dañada, se reducirán los síntomas causados por el trastorno del estímulo.
Las neuronas
directamente afectadas por la lesión evidencian una pérdida de la eficiencia
sináptica. Craik señala que un edema en la zona de la lesión puede producir una
compresión de los axones y un bloqueo fisiológico de la conducción neuronal. La
reducción del edema restauraría una porción de la pérdida funcional.
HIPERSENSIBILIDAD A LA DESNERVACIÓN
La hipersensibilidad
a la denervación puede ocurrir cuando las neuronas presentan una pérdida del
estímulo procedente de otra región cerebral. En este caso, la membrana
postsináptica de una neurona se vuelve hiperactiva a la liberación de una
sustancia transmisora.
Por ejemplo,
la enfermedad de Parkinson ocasiona una pérdida de las neuronas
productoras de dopamina en la sustancia negra de los ganglios basales. En
respuesta a esta denervación producida por la enfermedad, las células postsináptica
finales del striatum se vuelven muy sensibles a la dopamina liberada por las
neuronas restantes de la sustancia negra.
SINAPSIS INACTIVA
Durante la
recuperación funcional, también se produce una incorporación de las sinapsis
inactivas. Esto sugiere que las sinapsis estructurales están presentes en diversas
áreas del cerebro que pueden no estar normalmente en funcionamiento por la
competencia en las vías neuronales. No obstante, factores experimentales o
lesiones pueden ocasionar
Su
activación al liberarlas de estos efectos previos.
SINAPTOGÉNESIS REGENERATIVA Y REACTIVA
La sinaptogénesis regenerativa ocurre cuando los axones
lesionados comienzan a producir brotes. La sinaptogénesis reactiva, o los
brotes colaterales, puede presentarse cuando los axones normales vecinos se
extienden para inervar sitios sinápticos previamente activados por el axón
dañado. En la Figuras siguientes
se ilustran ejemplos de sinaptogénesis regenerativa y reactiva
NEUROPLASTICIDAD
DEL SISTEMA NERVIOSO INTACTO.
No es necesario
que el sistema nervioso sufra una lesión para activar mecanismos
neuroplásticos, ya que estos fenómenos están estrechamente vinculados a
procesos de aprendizaje y memoria. Los trabajos originales de Hebb en la década
de 1940 demostraron cómo la función cortical era remodelada en función de la
experiencia. La repetición consecutiva de un gesto determinaba su aprendizaje a
través del fortalecimiento de la activación de redes neuronales del cerebro.
Estudios más recientes muestran la alta capacidad neuroplástica durante el
aprendizaje en individuos sanos, como aquellos que habitualmente utilizan la
escritura Braille, en los cuales, la representación cortical del primer
interóseo dorsal es significativamente mayor tras un día de trabajo que tras
varios días sin leer. Por otra parte el desuso de determinadas partes del
cuerpo puede producir la disminución de la excitabilidad o de la representación
cortical de la zona inervada.
Leiepert et
al, comprobaron cómo disminuyó la representación cortical del músculo tibial
anterior en individuos con inmovilización del tobillo, encontrándose además una
correlación entre la disminución del tamaño de la representación en la corteza
y el período de tiempo de inmovilización.
El potencial
dinámico del sistema nervioso sensitivomotor desempeña un papel importante ante
una lesión neurotraumática, pudiendo ser capaz de potenciar la función perdida
en lesiones centrales parciales. Además, los mecanismos de neuroplasticidad que
se desencadenan pueden diferir en función del nivel en que se encuentre la
lesión (periférica, médula o encéfalo).
Cuando la
lesión es sobre el sistema nervioso periférico, las neuronas residuales de segundo
y tercer orden adquieren tras la desaferenciación una función mayor, en
comparación con las células desaferenciadas. Por ejemplo, después de un bloqueo
nervioso temporal mediante anestésico local, se ha medido un aumento en los
potenciales provocados motores de los músculos más proximales a la zona
denervada, acompañada de una expansión en el área cortical motora
correspondiente.
En lesiones
cerebrales, principalmente debidas a infartos cerebrales o a traumatismos craneoencefálicos,
se puede observar una recuperación parcial espontánea que tiene lugar en los
primeros meses de evolución. Durante los primeros días, la recuperación está
relacionada con fenómenos vasculares, como la disminución del edema, la
reducción de la zona de penumbra y el papel de vasos colaterales, que favorecen
la irrigación del área tisular dañada. Los cambios producidos durante la fase
subaguda podrían estar relacionados con la activación de mecanismos como el
brotamiento de las fibras nerviosas ilesas y la reorganización de los campos
corticales sensitivomotores.
El papel del
hemisferio sano también debe ser tenido en cuenta en la recuperación espontánea
de las lesiones cerebrales. Fisher demostró cómo la actividad del tracto
corticoespinal del lado contralateral al del ictus también podría participar en
el proceso de recuperación funcional en pacientes con hemiplejía.
En lo
referente a la lesión medular, una gran cantidad de trabajos experimentales
apoyan la visión dinámica y maleable de esta estructura para recuperarse parcialmente
tras el traumatismo. A pesar de que la mayoría de los pacientes sufren un daño
irreparable tras la lesión medular, algunos muestran cierta recuperación
espontánea durante la fase subaguda. Los procesos subyacentes que contribuyen a
esta mejora de función han sido el objetivo de varios estudios básicos y
clínicos, aunque la complejidad de la medición de estos mecanismo junto con la
gran variabilidad de los factores físicos asociados a la lesión medular,
dificultan su investigación. Ha sido propuesto, por ejemplo, cómo los
mecanismos de adaptación de la médula pueden diferir en función de la velocidad
con que se haya producido el daño. De esta forma, aquellos pacientes cuya
etiología ha sido un suceso progresivo, como en el caso de enfermedades
degenerativas o de compresión por tumores o hernias, presentan mayor grado de
adaptación y recuperación ante la desconexión gradual de los centros
superiores. Sin embargo, aquellos pacientes cuya lesión ha sido debida a un
traumatismo repentino presentan una menor capacidad de adaptación ante la
pérdida fortuita de la función.
Hoy en día,
uno de los aspectos clave en la neurorrehabilitación de la lesión medular es el
papel que desempeña el GCP (generador central de patrones)* ya que (con un
programa de rehabilitación adecuado), gran parte de los pacientes con lesión
medular incompleta pueden recuperar parcialmente la capacidad de caminar. En animales
de experimentación, el estudio de Barriére et al. ha identificado una reorganización
del GCP tras la lesión medular parcial. En este experimento se realizó una
hemisección (nivel T10-T11) a un gato y se le entrenó la marcha en un tapiz
rodante hasta que se recuperó la función motriz. Posteriormente se realizó en
el mismo animal una sección completa (nivel T13-L1) y se comprobó como el gato
recuperó la locomoción de miembros posteriores a las 24horas de la lesión,
cuando el período para llegar a una actividad motriz similar en animales sin
lesión previa fue de 2-3semanas. La readquisición temprana de la locomoción
sugiere la acitvación de mecanismos neuroplásticos tras la lesión parcial de la
médula, que incrementan la actividad del GCP durante el período poslesional. Otros
estudios han afirmado que la neuroplasticidad responsable de las redes
medulares es adaptativa y aprendida, lo que sigue otorgando un importante papel
al proceso rehabilitador, hasta tal punto que estos circuitos llegan a
degradarse con el tiempo si no son activados de forma precoz, aunque la
actividad del GCP se ha registrado hasta 11 años después de una lesión
completa.
Tras la pérdida
total o parcial del control supraespinal después de la lesión medular, la
actividad del GCP se sensibiliza a la retroalimentación aferente, de esta
forma, la información sensorial adquiere un papel fundamental durante el período
de neurrehabilitación. En animales de experimentación con una desaferenciación
cutánea de los miembros posteriores, se ha mostrado cómo arrastraban las
extremidades por el tapiz rodante tras una sección medular completa a nivel
T13, debido a la pérdida de la información táctil, mientras que en gatos no
desaferenciados la locomoción se recuperaba después de 20 días de evolución. De
esta forma, se destaca la importancia de la retroalimentación que ofrecen los
receptores cutáneos durante la marcha y su capacidad para promover el proceso
de rehabilitación. Otro importante hallazgo en esta línea es la capacidad de
recuperación funcional tras una desaferenciación parcial; por el contrario, una
desaferenciación realizad de forma completa no produciría ningún tipo de mejoría.
Esto indica la necesidad de una mínima entrada de información sensitiva para
promover mecanismos de plasticidad adaptativa en el SNC. La información
sensorial tiene además una función crucial en la estructuración y la adaptación
del paso a lo largo del ciclo de la marcha, llegando a regular la amplitud y el
patrón temporal de la activación muscular.
Nota: uno de
los aspectos fundamentales que evidenció la alta capacidad plástica de la médula
espinal fue su actividad intrínseca para producir movimientos automáticos. La posibilidad
de generar actividad muscular tanto en mamíferos como en seres humanos en
ausencia de control supraespinal motor, apoya el concepto de un sistema
autónomo denominado generado central de patrones (CGP).
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